Certaines personnes utilisent fréquemment les services hospitaliers en raison de besoins de santé plus complexes découlant de facteurs tels que plusieurs maladies chroniques, des troubles de santé mentale et des difficultés psychosociales ou une combinaison de ces facteurs. Ces grands utilisateurs sont plus à risque de rencontrer des difficultés dans l’utilisation des soins de santé et plus à risque d’incapacités et de mortalité. Ainsi, le projet de recherche vise à développer et évaluer le rôle d’intervenant pivot dans quatre groupes de médecine de famille (GMF) du Saguenay-Lac-Saint-Jean, par une ou plusieurs infirmières pour coordonner les soins des grands utilisateurs de services en collaboration avec le gestionnaire de cas du centre hospitalier. Les connaissances générées par ce projet seront utilisées pour informer les décisions des gestionnaires et de la direction et ainsi permettre d’améliorer les soins. Ce nouveau rôle de l’infirmière permettra d’améliorer l’expérience de soins et l’état de santé de ces patients tout en améliorant la performance du système de santé.